近日我科为一位27岁，女性病人，宫颈CINIII癫痫病人实施腰硬联合（CSEA）麻醉，术中充分镇静，顺利完成手术。麻醉前我科全体医师对此病人麻醉方式及应急预案进行了深入探讨。每一个疑难病例麻醉的顺利完成，无一不体现我院麻醉科每一位麻醉医生闪耀的智慧和精湛的业务水平。

癫痫(epilepsy) 俗称羊角风，是神经系统常见疾病之一，我国的患病率约为0.46%，发病率约为37/10万/年。癫痫是多种病因引起的综合征。其特点是大脑神经元反复地、过度地超同步化发放（discharge），引起一过性和发作性的脑功能障碍，由此产生的症状称为发作（seizure）。发放（指一过性神经元异常电活动）是发作的病理生理基础，而发作并不一定都是癫痫。

一、癫痫的发病机制

任何个体受到过强的刺激均可诱发惊厥发作，如电休克时。但癫痫患者的惊厥阈值低于正常人，以致于对健康人无害的刺激也可诱发癫痫病人发作。癫痫的发病机制尚未完全清楚，可能与以下因素有关。

（一） 胶质细胞功能障碍

（二） 中枢神经递质异常

（三） 免疫学机制

（四） 电生理异常

以上的机制最终表现为电生理异常。

二、疾病病因及分类

根据病因的不同，癫痫可分为原发性和继发性两大类。原发性癫痫又称特发性癫痫，是指以目前的诊断技术尚不能找到明确病因的癫痫。随着医学诊断技术的提高，原发性癫痫会越来越少。继发性癫痫指有明确病因的癫痫，又称症状性癫痫或获得性癫痫。脑部的炎症、肿瘤、外伤、血管病、脑寄生虫等中枢神经系统各类疾病均可引起或诱发癫痫发作。全身中毒性疾病、心血管疾病、代谢内分泌疾病及妊娠中毒症等也可造成大脑皮质某些部位兴奋性过高，导致该部位神经元突然放电，致发生一过性脑功能异常而出现肢体抽搐、意识丧失等。高热、缺氧、低血糖、低血钙、低血镁以及某些感觉性刺激而致神经原兴奋性过高，产生异常高频发电，并向正常脑组织扩散，导致脑组织的广泛兴奋，从而出现特有的惊厥症状。

三、癫痫发作的临床表现

癫痫发作的临床表现多种多样，过去习惯性分为大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作四类。常见的发作表现为：

1．全身性强直阵挛发作 为临床最常见的类型。是“大发作”的主要形式。发作时意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟，可间歇数周或数月一次，也可以一周数次，每次发作过程可以分为先兆、惊厥和惊厥后状态三个阶段。

（1） 先兆：是惊厥发作前的一种躯体、内脏或特殊感觉体验，常见肢体麻刺感和上腹部不适，持续数秒至数十秒钟。先兆是发作的一部分，约57%的患者有先兆，1/4表示其先兆难以用语言形容。先兆可以提示发放的起源点，并且预示惊厥的来临。服用抗癫痫药后有时仅有先兆发作而不发生惊厥。

（2） 惊厥：先兆后数秒即可发生惊厥，分为强直和阵挛两期。典型的过程为：尖叫，骨骼肌持续收缩，四肢伸直，颈和躯干反张，双眼上翻，牙关紧闭，可咬破舌尖，呼吸道梗阻，呼吸暂停，面色青紫或淤血，强直期持续10~30秒。呼吸深大，口吐白色或血色泡沫，可大汗淋漓。

（3） 惊厥后状态：惊厥后全身肌肉松弛，昏睡数小时或立即清醒。有的病人发作后出现头痛、全身肌肉酸痛、无力数小时。个别患者出现精神异常，也可发生一过性偏瘫。

2．失张力发作 突然肌张力低下，头下垂，下颌松弛而张口，上肢下垂，甚至倒地，可伴有短暂意识障碍。也可以为一侧肢体或单一肢体的局限性肌张力低下。

3．植物神经-内脏发作 较为罕见。以眩晕、麻木、疼痛等感觉症状伴有暴怒、恐惧、恶心、呕吐、心悸、寒颤、发热等为主要表现。

4。 部分运动性发作持续状态：持续性局限性或一侧肌肉抽搐，意识可清楚或障碍，多见于急性脑栓塞、脑损伤、颅内炎症或肿瘤等。【1】

四、癫痫的治疗

1．药物控制发作 癫痫病人需要较长时间地使用抗癫痫药物来控制发作，并且需要间断检测血药浓度，以保证有效的治疗效果。

2．外科治疗 ; 对于颅内占位性病变的继发性癫痫和部分用药物难以控制的原发性癫痫则需外科手术治疗。手术治疗的机制为切除癫痫灶并破坏癫痫发电的扩散通路。

五、癫痫病人非癫痫手术的麻醉管理

癫痫并非手术禁忌证，当患有其它疾患需手术治疗时，应给予适当的麻醉。

（一） 术前评估

长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的特殊性，术前应该有所了解。

（1） 抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂（酶促），长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多，使以原形发挥作用的药物的有效作用减弱、持续时间缩短，而使以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增强、持续时间可能延长，副作用增加。在选用麻醉

时需要注意。

（2） 抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用。

（3） 可能存在肝脏功能不全，应了解其程度。严重功能不全时，要慎用某些吸入麻醉药（如甲氧氟烷、氟烷），以免发生肝小叶中心性坏死。

（4） 抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能。

（5） 癫痫患者可能合并其他疾患，特别是由于获得性因素而发现的症状性或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状。

（二）麻醉前准备

癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作的诱因，麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避用烟酒等刺激物。抗癫痫药物应服药至术前一日晚，必要时加用镇静药。

为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的镇静药剂量宜适当加大，但要避免过量中毒。安定或丙嗪类药有预防癫痫发作的功效，可以选用。对于心率较慢或呼吸道分泌物较多者，可加用阿托品或东莨菪碱，以利于术中、术后保持气道通畅，预防反射性低血压或心律失常，减少恶心、呕吐、呼吸道分泌等不良反应。

（三）麻醉方法选择

由于病人无法自主癫痫发作，以全身麻醉为首选，尤其是癫痫发作较频繁者。某些下腹部、四肢等中小手术也可选用蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、神经丛（干）阻滞或局部浸润麻醉。

区域性麻醉 选择局麻、椎管内麻醉或其它神经阻滞麻醉时，要强调麻醉前禁饮禁食适当时间，以免术中呕吐误吸。为防止术中癫痫突然发作，术前药镇静药的剂量要加大。术中备抗癫痫药物以及吸氧、气管插管、人工呼吸等急救器具。局部麻醉药过量或误入血管均可能诱发癫痫大发作，应严格按局麻常规操作，或在巴比妥类药物充分的作用下施行局麻。【2】（文/麻醉科 周清梓）

（参考文献）

【1】梁庆伟.《特殊麻醉- 癫痫病人手术的麻醉》. [NJ

【2】Effects of Ropivacaine sedation onseizures and intracranially recorded epileptiform activity in patientswith partial epilepsy. Samra SJ Sneyd JR,Ross DA,et al. Anesthesiology . 1995